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사회과학 다운로드 건강보험제도의 문제점

[사회과학] 건강보험제도의 문제점

건강보험제도란 일상생활의 우연한 질병이나 부상으로 인하여 일시에 고액의 진료비가 소비되어 가계가 파탄되는 것을 방지하기 위하여, 보험원리에 의거 국민들이 평소에 보험료를 내어 기금화 하였다가 보험사고가 발생할 경우 보험급여를 해 줌으로써 국민 상호간에 위험을 분담하고 의료서비스를 제공하는 사회보장제도이다.

1. 특성과 현황

1)특성

① 강제가입

국민건강보험법에 자격이 정하여진 자는 본인의 의사와 관계없이 의료보험을 당연히 적용하고 있 다. 그 이유는 첫째, 임의적용을 할 경우에는 질병위험이 큰 사람들만 가입하여 보험재정이 불량 하여 원활한 운영이 불가능하게 될 소지가 있고, 둘째, 전체가입자를 대상으로 위험분산을 통하여 균등한 의료서비스를 제공하고자 하는 정책목표를 구현하기 위함이다.

② 형평성

보험료를 부담함에 있어서 소득 및 부담능력에 따라 차등 부담한다는 점이다.

③ 보험급여의 균등

부담한 보험료의 과소에 관계없이 필요에 따라...건강보험제도란 일상생활의 우연한 질병이나 부상으로 인하여 일시에 고액의 진료비가 소비되어 가계가 파탄되는 것을 방지하기 위하여, 보험원리에 의거 국민들이 평소에 보험료를 내어 기금화 하였다가 보험사고가 발생할 경우 보험급여를 해 줌으로써 국민 상호간에 위험을 분담하고 의료서비스를 제공하는 사회보장제도이다.

1. 특성과 현황

1)특성

① 강제가입

국민건강보험법에 자격이 정하여진 자는 본인의 의사와 관계없이 의료보험을 당연히 적용하고 있 다. 그 이유는 첫째, 임의적용을 할 경우에는 질병위험이 큰 사람들만 가입하여 보험재정이 불량 하여 원활한 운영이 불가능하게 될 소지가 있고, 둘째, 전체가입자를 대상으로 위험분산을 통하여 균등한 의료서비스를 제공하고자 하는 정책목표를 구현하기 위함이다.

② 형평성

보험료를 부담함에 있어서 소득 및 부담능력에 따라 차등 부담한다는 점이다.

③ 보험급여의 균등

부담한 보험료의 과소에 관계없이 필요에 따라 균등한 요양급여를 받는다는 점이다.

④ 단기보험

건강보험은 보험가입자의 질병, 부상, 분만 등을 보험사고로 취급하기 때문에 1년 회계 연도를 기 준으로 보험료 수입, 진료비 지급 등 정책계산이 이루어진다. 사회보험 중 건강보험과 실업보험은 단기보험에 해당하고 연금보험은 장기보험에 해당한다.

⑤ 수익자 부담

사회보험은 보험재정의 조달을 위해 반드시 보험대상자의 일정한 기여를 전제로 한다. 건강보험도 사회보험이므로 보험가입자가 보험료를 부담하여야 하며, 부담능력에 따른 공평한 보험료를 부과하 고 있다. 보험료 부과는 모든 국민들에게 적용할 수 있는 "소득비례 단일 보험료 부과 체계"를 개 발하여 의료보험통합으로 건강보험 출범과 동시에 시행할 예정이었으나, 자영업자들의 소득파악에 어려움이 있어 그 시행이 연기되고 있다.

⑥ 보험료징수의 강제성

건강보험의 가입이 강제되고 건강보험제도의 실효성을 확보하기 위하여 보험료징수에 강제성이 주 어진다.

2) 현황

-가입대상

① 직장 가입자: 2003년 이후부터 1인 이상 사업장의 근로자와 그 사용자, 공무원 및 사립학교교직원 등이 가입자가 된다.

② 지역가입자: 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 농어업 종사자 및 도시자영자

-건강보험급여

(1) 요양급여

요양급여는 진찰, 검사, 약제, 치료 재료의 지급, 처치, 수술 기타의 치료, 예방과 재활, 입원, 간호, 이송을 제공한다

(2) 건강진단

보험자는 가입자 및 피부양자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다

급여종류

급여내용

수급권자

현물

급여

요양급여

요양기관으로부터 직접 의료서비스를 제공받는 것

가입자 및 피부양자

건강진단

2년마다 1회 이상 실시

가입자 및 피부양자

현금

급여

요양비

요양기관 이외의 장소에서 진료를 받은 경우 요양급여에 상당하는 금액 지급

가입자 및 피부양자

장애인보장구급여비

장애인의 보장구 구입금액이 유형별 기준액 이내인 경우 구입액의 80%,

구입금액이 유형별 기준액을 초과하는 경우

기준 액의 80%를 지급

장애인 복지법에 의하여 등록한 장애인

장제비

사망 시, 장제를 행한 에게 지급

사망 시 그 장제를 행하는 자

본인*

부담금액

보상금

(07폐지)

법정 본인부담금이 30일에 120만원을 초과한 경우, 그 초과금액의 50%를 보상.

가입자 및 피부양자

2. 외국제도

일본

1) 개요

일본의 의료보장제도는 1차 세계대전 이후 자본주의의 여러 정책과 함께 독일의 제도 를 도입하여, 적용 대상 집단에 따른 분립체제를 택하고 있다. 하지만 독일의 질병보 험제도와는 다르게 일본의 의료보장제도인 건강보험제도는 전 국민을 대상으로 시행 되고 있다.

일본 건강보험제도의 특징은 근로자를 주 대상으로 하는 건강보험과 전국민을 대상으 로 하는 국민건강보험으로 분류된다는 점이다.

2) 건강보험의 구분

◎건강보험

일본의 건강보험제도 중 가장 오래되고, 중심적인 제도로서 각종 사업장에 고용되어 있는 근로자를 피보험자로 하여, 대상자와 그 부양가족의 상병, 사망, 분만에 대하여 급여를 제공하고 있다.

① 적용대상

상시적으로 5명 이상의 근로자를 고용하고 있는 사업장의 근로자는 피보험자가 강제 로 되지만, 5명 미만인 경우의 사업장에서는 근로자 과반수의 동의를 얻은 후에 후생 노동성에 건강보험 적용신청을 하여 인가를 얻어야 피보험자가 될 수 있다.

② 보험자

건강보험의 보험자는 정부와 건강보험조합이 있다. 건강보험조합은 700명 이상의 근 로자를 고용하는 사업장이 지사의 인가를 얻어 설립하며, 그 이외의 사업장의 근로자 는 정부가 관장하는 건강보험에 가입되어 있다.

◎국민건강보험

1938년에 국민건강보험법이 제정, 시행되었으며, 전 국민 건강보험 실시를 위하여 1959년에 법을 개정, 1961년부터 전 국민 건강보험을 실시하였다. 이러한 국민건강보 험은 근로자 이외의 일반 국민을 피보험자로 하여 질병, 부산, 출산, 사망에 대하여 의 료 및 기타 보험급여를 제공한다.

① 적용대상

국민건강보험은 시 ? 정 ? 촌내에 주소를 두고 있는 자는 모두 강제로 피보험자로 하 나, 건강보험의 피보험자와 그 피부양자, 국가 ? 지방 공무원과 사립학교교직원 공제 조합의 조합원과 그 피부양자, 생활보호법에 의한 보호를 받고 있는 세대에 속한 자, 기타 특별한 사유가 있는 자로서 시 ? 정 ? 촌의 조례로 정한 자에 해당하는 자는 제 외된다.

② 보험자

국민건강보험의 보험자는 시 ? 정 ? 촌과 국민건장보험조합으로 구분된다. 시 ? 정

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